การวางแผนครอบครัวและคุมกำเนิดในสตรีที่มีโรคหรือภาวะทางการแพทย์ที่ซับซ้อน

โดย พญ. ธาริณี ระหงษ์ (สูตินรีแพทย์)

สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีโรคหรือภาวะทางการแพทย์ควรได้รับคำปรึกษาเรื่องการวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิดจากบุคลากรทางการแพทย์ เนื่องจากการตั้งครรภ์อาจส่งผลร้ายต่อโรคหรือส่งผลร้ายต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ โดยปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงเมื่อพิจารณาเลือกวิธีคุมกำเนิดในสตรีกลุ่มนี้ ได้แก่ การเลือกชนิดของวิธีคุมกำเนิดที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการตั้งครรภ์ และเหมาะสมกับแต่ละคน

ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคหรือภาวะทางการแพทย์ 3 กลุ่ม ได้แก่ ภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกิน (Obesity/overweight) ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous thromboembolism, VTE) และภาวะติดเชื้อเอชไอวี (Human immunodeficiency virus, HIV)

1. ภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกิน (Obesity/overweight) หมายถึง ผู้ที่มีดัชนีมวลกาย (Body mass index, BMI) 23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ขึ้นไปสำหรับชาวเอเชีย
   • วิธีคุมกำเนิดแบบปราศจากฮอร์โมน: ถุงยางอนามัย, การทำหมัน
   • วิธีคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม (Combined hormonal contraceptives, CHCs)
     • ยาเม็ดคุมกำเนิด (Combined oral contraceptive pills, COCs) พบว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ แต่ในกรณีที่ลืมรับประทานยาจะมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นเนื่องจากระดับฮอร์โมนจากรังไข่ในช่วงที่ไม่มีฮอร์โมนจากยาจะมีระดับสูงกว่าปกติ นอกจากนี้ภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกินยังเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำในสตรีที่ BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ซึ่งความเสี่ยงดังกล่าวจะเพิ่มขึ้นเป็น 10 เท่า ในสตรีที่มีโรคอ้วนและรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ดังนั้นจึงแนะนำในหลีกเลี่ยงในสตรีกลุ่มนี้
     • แผ่นแปะคุมกำเนิด (Contraceptive patch) เป็นวิธีคุมกำเนิดที่เหมาะสมในสตรีที่มักลืมรับประทานยา อย่างไรก็ตามพบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ลดลงในสตรีที่มีน้ำหนักกว่าหรือเท่ากับ 90 กิโลกรัม จึงไม่แนะนำให้ใช้ในสตรีกลุ่มนี้
   • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills, POPs) พบว่าประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากสตรีน้ำหนักปกติ ในแง่ของความปลอดภัยพบว่าสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ไม่พบความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน โรคหัวใจและหลอดเลือด และเส้นเลือดตีบในสมอง เพิ่มขึ้น
   • ยาฉีดคุมกำเนิด (Depot-medroxyprogesterone acetate, DMPA) มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการตั้งครรภ์ในสตรีที่มีว่าอ้วนหรือน้ำหนักเกิน อย่างไรก็ตามพบว่าระดับโปรเจสตินในกระแสเลือดของสตรีที่ใช้ DMPA มีระดับสูงกว่าสตรีที่ใช้ POPs และ contraceptive implant ดังนั้นในสตรีที่มีภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกินร่วมกับมีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น สูบบุหรี่, เบาหวาน หรือความดันโลหิตสูง ไม่เหมาะสมที่ใช้วิธีคุมกำเนิดชนิดนี้ นอกจากนี้การใช้ DMPA อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ อย่างไรก็ตามข้อมูลยังมีจำกัด
   • ยาฝังคุมกำเนิด (Contraceptive implant) มีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน โรคหัวใจและหลอดเลือด และเส้นเลือดตีบในสมอง
   • ห่วงคุมกำเนิด: copper intrauterine device (Cu-IUD), levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากสตรีที่มีน้ำหนักตัวปกติ ไม่พบความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน โรคหัวใจและหลอดเลือด และเส้นเลือดตีบในสมอง
2. สตรีที่มีภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous thromboembolism, VTE) พบว่าสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีประวัติ VTE จะมีโอกาสเกิด VTE ซ้ำระหว่างตั้งครรภ์ถึงร้อยละ 10 และพบว่าการใช้ยาละลายลิ่มเลือดบางตัว เช่น warfarin จะมีผลทำให้ทารกเกิดความผิดปกติรุนแรง (Warfarin embryopathy) ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนในสตรีที่ประวัติ VTE
   • วิธีคุมกำเนิดแบบปราศจากฮอร์โมน: ถุงยางอนามัย, การทำหมัน
   • วิธีคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม (Combined hormonal contraceptives, CHCs) สตรีที่มีประวัติ VTE เป็นข้อห้ามในการใช้ยาคุมกำเนิดที่มีส่วนประกอบของ estrogen เนื่องจากจะเพิ่มโอกาสการกลับเป็นซ้ำของ VTE ได้ถึง 2 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ไม่ได้ใช้
   • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills, POPs) แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้หลังจากผ่านการรักษาระยะ 3 เดือนแรกไปแล้ว
   • ยาฉีดคุมกำเนิด (Depot-medroxyprogesterone acetate, DMPA) แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้หลังจากผ่านการรักษาระยะ 3 เดือนแรกไปแล้ว
   • ยาฝังคุมกำเนิด (Contraceptive implant) แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้หลังจากผ่านการรักษาระยะ 3 เดือนแรกไปแล้ว
   • ห่วงคุมกำเนิด
     • Copper intrauterine device (Cu-IUD) สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย
     • Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้หลังจากผ่านการรักษาระยะ 3 เดือนแรกไปแล้ว

3. สตรีที่ติดเชื้อ Human immunodeficiency virus (HIV) การลดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ในสตรีกลุ่มนี้จะส่งผลลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญในการลดการเกิดผู้ติดเชื้อรายใหม่ อย่างไรก็ตามพบว่าสตรีที่ติดเชื้อ HIV ประมาณร้อยละ 30-45 ยังต้องการมีบุตร ดังนั้นการให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันการตั้งครรภ์ การลดการส่งต่อเชื้อให้กับคู่นอน การเตรียมตัวตั้งครรภ์ และการเลือกยาต้านไวรัสที่เหมาะสม จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง
   • วิธีคุมกำเนิดแบบปราศจากฮอร์โมน
     • ถุงยางอนามัย นอกจากจะช่วยป้องกันการตั้งครรภ์ ยังสามารถป้องกันการส่งต่อเชื้อ HIV ได้
     • การทำหมัน
   • วิธีคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม (Combined hormonal contraceptives, CHCs) เป็นทางเลือกการคุมกำเนิดที่ปลอดภัยสำหรับสตรีที่ติดเชื้อ HIV
   • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills, POPs) เป็นทางเลือกการคุมกำเนิดที่ปลอดภัยสำหรับสตรีที่ติดเชื้อ HIV โดยสามารถให้ร่วมกับยาต้านไวรัสได้
   • ยาฉีดคุมกำเนิด (Depot-medroxyprogesterone acetate, DMPA) เป็นทางเลือดที่ได้ผลดีและปลอดภัยในสตรีที่ติดเชื้อ HIV ร่วมกับได้ยาต้านไวรัส
   • ยาฝังคุมกำเนิด (Contraceptive implant) เป็นทางเลือกในการคุมกำเนิดในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อย่างไรก็ตามควรระมัดระวังการใช้ในสตรีที่ใช้ยา efavirenz เนื่องจากมีรายงานการตั้งครรภ์ 2 ราย ซึ่งคาดว่าเกิดจากปฏิกิริยาระหว่าง progestin กับ efavirenz
   • ห่วงคุมกำเนิด: copper intrauterine device (Cu-IUD), levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) พบว่า IUD ทั้งสองชนิดเป็นการคุมกำเนิดระยะยาวที่มีประสิทธิภาพสูง จึงเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับสตรีที่ติดเชื้อ HIV โดยการใส่ IUD ทั้งสองชนิดสามารถทำได้ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV แบบไม่รุนแรง และไม่มีการติดเชื้อฉวยโอกาส แต่ไม่ควรใส่ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV แบบรุนแรง และมีการติดเชื้อฉวยโอกาส โดยควรรักษาภาวะดังกล่าวให้เรียบร้อยก่อนจึงจะสามารถใส่ IUD ได้ สำหรับข้อมูลการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังการใส่ IUD พบว่าไม่ต่างจากประชากรทั่วไป

ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การวางแผนครอบครัวและคุมกำเนิดในสตรีที่โรคหรือภาวะทางการแพทย์ที่ซับซ้อน